近年来，在政府的鼓励引导和市场的需求导向下，商业健康险作为我国医疗保障体系的有力市场化补充取得了突出成绩。同时，医、药、保险融合发展也渐成行业共识。商业健康险作为支持优质医疗服务落地的重要桥梁，与医疗机构有机契合，拓宽了高品质医疗服务边界，满足了基本医疗保障之外的需求，为医疗服务高质量发展衍生出更多可能。
6月8日～9日，第六届中国多层次医疗保障体系创新高峰论坛在北京召开。其中，多位专家学者、保险公司高管、生物医药创新企业负责人等共同探讨了“三医联动”之下的商业健康险如何成为有效的支付方。
保险逐步纳入更多药品
众所周知，新药研发投入大、周期长、风险高，没有足够高的价格补偿，以及足够有效的成本投入回报机制，很难获得发展。
“基本医保只是保基本，更多的创新药、高值药进入中国的时候需要有一定的回报。要持续创新，需要商业健康险这个支付角色来促使行业良性的循环和发展。”勃林格殷格翰大中华区人用药品事业部创新准入负责人朱娅莉在论坛上表示。
业内人士表示，与基本医保相比，商业健康险有更灵活的谈判的方式和风险共摊的机制，可以更好地承接符合市场规律创新药定价的体系。
平安健康险总精算师兼首席风险官丁雯表示，客户的需求离不开医药的发展，目前还有很多创新药没有纳入基本医保范畴，而商业保险要做的就是把基本医保没有覆盖的部分覆盖住。
平安健康险总经理助理郭实也表示，从支付者和服务方的角度来看，商业健康保险需要更多地覆盖目录外的诊疗和药品，以提供更广泛的药品保障。为此，商业医疗保险需要加入更多的院外特药，包括新特药，如CAR-T，以及增加基因检测等。同时，商业健康保险需要关注特定人群，包括老年人和儿童等，以及特定待病人群的设计。在城市定制性的保险中，需要探索和当地医保政策更加深度结合的匹配的商业健康保险的设计落地。
“在产品设计过程中，以百万医疗险为例，平安健康险每年在升级产品的时候都会不断开拓药品、器械的创新，跟药企充分沟通，明确药品的适应证、覆盖面等，针对不同适用人群采取不同的定价逻辑。”丁雯说，平安健康险会考量药物的需求和覆盖面，去年上的药是广谱药，很多实体瘤可以用到，不过成本相对高昂一点。由于是新上市的药，并没有进入到基本医保，一般人并不容易负担，但是若购买了商业保险，这部分药品费用支出就可以由保险承担。
医疗+保险服务打造诊疗理赔一体化
对于商业保险公司和专业医疗机构而言，医保DRG支付改革是变革也是契机。比如，从支付端，健康险目前与医保匹配度和医疗服务的融合度还存在较大空间，尤其在与医疗机构的衔接上。
平安健康保险医健运营中心总经理林晟表示，商业保险公司通过与医疗机构合作，在构建多层次医疗保障体系方面将产生更大的支撑作用。具体来看，商业保险公司匹配医保设计多层次保障和医疗健康服务；商业保险公司匹配主体医院提供多元化医疗健康服务；商业保险公司通过商业化的服务能力与医疗机构的专业能力做有效融合，为用户提供全生命周期的健康管理服务。
对于用户来说，保险与医疗健康的一体化带来的是医药诊疗理赔的一体化感知。在服务端，商业保险公司通过与医疗机构共建陪诊陪护等院端服务，共同实现对于医疗机构专业能力的扩容，提升用户就医体验；在产品端，商业保险公司发挥牌照优势，通过产品设计研发覆盖不同人群不同层次的需求，为用户提供前沿药械通道及消费医疗入口；在医院端，商业健康保险公司可以基于其既有出险用户即带病体，以及患者招募等形式，为医院科研提供辅助及支持。
当保险公司与医疗机构建立起一张健康生态网，用户将能便捷享受到优质医疗资源。
郭实表示，健康险兼具金融及服务属性，平安健康险将以更专业化的全周期理念为指导，携手医疗机构打通医疗支付和健康服务的“任督二脉”。具体而言，全周期管理包括从健康评估，到健康处方、健康随访，再到效果衡量和健康奖励。以商业健康保险支付比例最高的病种肿瘤来看，商业保险公司可以围绕高发的专病试点建设全周期的健康服务。而对于医疗机构而言，可以更侧重于院内的诊疗和治疗方案，由社会力量辅助医院系统完成院前和院后的全周期管理，从而共同提升患者的生存质量和生存率。
据悉，平安健康险一直在积极推进与公立医院协同合作，旨在为用户提供全生命周期的健康服务。比如，今年2月，平安健康险与仁济医院举行签约仪式，双方携手搭建从院内诊疗，到院前早筛早诊和干预，再到院后康复及健康管理的全生命周期服务体系；今年4月，平安健康险携手宣武医院国家老年疾病临床医学研究中心达成战略合作，联合发布健康体早筛产品，双方围绕“医”+“险”在老年人常见神经系统疾病开展产学研合作，助力国家特色健康养老服务体系建设。
